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2016年医疗机构服务满意度调查问卷

2016-06-24 15:36     来源:富川瑶族自治县人民政府
【字体: 打印

调查员填写

A01  医疗机构名称:                             

A02  人群类别: ①门诊患者   ②住院患者

A03  问卷编号:        

A04  调查日期:                

 调查员:                

 

尊敬的市民:

    您好!

为更好地促进我市医疗机构服务水平的提升,了解市民对我市医疗机构服务满意情况,我们组织这次调查活动,希望得到您的大力支持!医院服务满意度调查只需要根据您对我市医疗机构的满意情况真实回答,您所提供的信息我们将给予严格保密,希望您为我们的工作提出宝贵的意见!

调查问卷请直接在“□”内打“√”。

 

 

 

 

(一)基本信息

B01  居住地    □城市    □乡镇或农村

B02  性别      □男      □女

B03  出生时间:                日(    岁)

B04  民族   □汉族  □壮族  □瑶族  □其他:      (请注明)

B05  文化程度  □小学及以下  □初中  □高中或中专  □大专及以上

B06  工作现状  □上学  □务农或工作  □待业或无业

(二)对我市医疗机构服务满意度调查

C01  您对该医院的总体评价是?(  

    A 满意    B 不满意    C不评价

C02  您对医院工作人员的服务态度是否满意?(  

    A 满意    B 不满意    C不评价

C03  您对该医院医生的诊疗服务质量满意吗?(  

    A 满意    B 不满意    C不评价

C04  您对该医院护士的护理服务质量满意吗?(  

    A 满意    B 不满意    C不评价

C05  您对该医院合理检查情况满意吗?(  

    A 满意    B 不满意    C不评价

C06  您对该医院合理用药情况是否满意?(  

    A 满意    B 不满意    C不评价

C07  您对该医院合理治疗情况是否满意?(  

    A 满意    B 不满意    C不评价

C08  您对该医院收费服务是否满意?(  

A 满意    B 不满意    C不评价

C09 您对该医院为患者提供的诊疗环境和便民服务措施是否满意?(  

A 满意    B 不满意    C不评价

C10  您对该医院医护人员的医德医风是否满意?(  

    A 满意    B 不满意    C不评价

(三)其他内容

D01  你是通过什么途径了解到以上医院的?(可多项选择,在框内打钩)

  □电视    □广播    □网络    □报刊杂志    □其他医疗机构

  □朋友    □亲人    □相关部门    □其他途劲

D02您觉得医院需要改进哪些服务?(可多项选择,在框内打钩)

  □医护人员的服务态度   □就医环境    □收费的透明度

  □看病预约   □出院随访   □提供导诊服务    □收费查询系统

  □首问负责制    □其他服务,如                     

 

 调查时间截止2016年12月31日。

                          调查到此结束,谢谢您的合作!

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